trombozis

A fogamzásgátló tabletták és a helytelen életmód következtében egyre gyakrabban alakul ki az embereknél mélyvénás trombózis. Ez az életveszélyes szövődményekkel járó állapot bár benne van a köztudatban, ennek ellenére sokakban felmerülhetnek bizonyos kérdések a betegséggel és annak kezelésével kapcsolatban. Prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája megválaszolja a leggyakoribbakat.

Milyen veszélyes?

A mélyvénás trombózis egy veszélyes állapot, amiről akkor beszélünk, amikor a mélyen fekvő vénákban vérrög alakul ki. Ez a trombus azonban leszakadhat és a véráramba kerülve a tüdő artériájában akut elzáródást, tüdőembóliát okozhat, ami sajnos az esetek nem kis százalékában halálhoz vezet.

Honnan lehet biztosra tudni, hogy mélyvénás trombózisom van?

A mélyvénás trombózis típusos tünetei közé az adott végtag dagadása, livid elszíneződése, és fájdalma áll. Általában ezekből a jelekből már valószínűsíthető a probléma, ami vérvétellel (DDimer szint) és Doppler ultrahanggal bebizonyítható. A baj azonban az, hogy vannak úgynevezett néma esetek is, amikor semmilyen panasz nem jelentkezik. Az ilyen lábon kihordott trombózisoknál több veszély is fenyeget: egyrészt hirtelen tüdőembólia léphet fel, másrészt évekkel később is poszttrombotikus szindróma alakulhat ki.

Mennyi ideig kell véralvadásgátlón élni?

Azt, hogy pontosan meddig kell szedni az adott készítményt, nehéz megmondani, hiszen az sok mindentől, de elsősorban egyéni megítéléstől függ. Befolyásolja többek között az, hogy van-e a betegnek genetikai hajlama a trombózisra, vannak-e szövődményei, milyen életmódot folytat, vannak-e más betegségei, stb. Vannak ugyan általános, konkrét szabályok a véralvadásgátlók szedésének időtartamára vonatkozóan, de fontos kiemelnünk, hogy minden, a kezelést módosító/felfüggesztő/abbahagyó döntés előtt a betegnél kötelező az egyéni rizikófelmérés, mert csak ennek alapján szabad ilyen döntést meghozni! Ez azért is fontos, mert egy rosszul beállított terápia többet árt, mint használ, így nagy problémákat okozhat- mondja prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája.

Lehet sportolni a kezelés alatt? Nem továbbítódik ezáltal a vérrög a  tüdőbe?

Egyéni, ki mikor térhet vissza a sportoláshoz és a sportolás fajtája és intenzitása is fontos tényező. A diagnózis utáni pár hétben érdemes kerülni a megerőltető sportolást, ám mindez függ az állapot súlyosságától, van-e veleszületett hajlama az illetőnek a vérrögképződésre, esetleg van-e olyan egyéb betegsége, ami miatt megnő a trombózis, embólia létrejöttének veszélye. A szakértő hozzátette, amennyiben valakinek élete végéig véralvadásgátló gyógyszert kell szednie, akkor nem űzhet olyan sportokat, amik fejsérüléssel, illetve nagy testi ütközésekkel járhatnak, továbbá tiltottak az extrém spotok is.

Ha az alvadás gátló gyógyszer már elhagyható, akkor csupán a visszamaradt szervi károsodás szabhat határt a sportág kiválasztásában és intenzitásában. Jó esetben az első félév elteltével fokozatosan vissza lehet térni a korábbi edzéshez. És itt a lényeg a fokozatosságon van, ne legyen türelmetlen, ugyanis az apró ízületi és izomsérülések újabb trombózist okozhatnak! A fájdalom a legfontosabb figyelmeztető jel, ezért ha kellemetlenségeket tapasztal, hagyjon ki egy edzést és másnap legyen óvatosabb. Természetesen, ha fájdalom nem múlik, forduljon orvoshoz!

Léteznek utána kellemetlen szövődmények?

A trombózis egyik szövődményeként igen gyakori az úgynevezett poszttrombotikus szindróma (PTS), ami a megelőző kezelések nélkül 8-10 éven belül (néha hamarabb) kialakul: az alsó végtag bőrének, felületes szöveteinek a vénás keringés fokozatosan romlik, végül nem-, vagy igen nehezen gyógyuló lábszárfekélyek lépnek fel. Ezt az okozza, hogy a mélyebb vénák felé a keringés megszűnik, a visszaáramló vér új utakat (vénákat) keres magának. A PTS azért alakul ki, mert a mélyvénás trombózis utána nem számolják fel az okot, így a tönkrement vénabillentyűk ottmaradnak, és következő trombózis kiindulópontjai lesznek.

Mennyi az esélye annak, hogy újra kialakul? Hogy lehet megelőzni?

Sajnos, ha valakinél már egyszer kialakult trombózis, úgy nagy esély van egy újabbra. Éppen ezért óriási jelentősége van annak, hogy kiderüljön, mi is vezetett az állapothoz. Ez lehet pl. daganat, fogamzásgátló tabletta vagy más hormonkészítmények, tartós immobilitás, cigaretta, kevés folyadékfogyasztás, vagy akár genetikai hajlam is. Ekkor, ha lehet, meg kell szűntetni a kiváltó okot (pl. fogamzásgátló tabletta elhagyása), ám előfordulhat, hogy azt nem lehet- ilyenkor az esetek többségében élethosszig tartó antikoaguláns kezelésre van szükség. A legfontosabb azonban az, hogy az első trombózis után tudjuk, hogy a beteg életének hány százalékát töltötte INR 2-3 között! Ha keveset, akkor a PTS nagyon valószínű, ha több, mint 80 %-át, akkor e veszély nagymértékben csökken- teszi hozzá a professzor.

A heparin széles körben elterjedt véralvadásgátló, mely a vérrögök kialakulását, és így az ebből adódó szövődményeket – pl. tüdőembólia- hivatott megelőzni. Bár igen nagy létjogosultsága van a trombózis prevencióban, ennek ellenére alkalmazásával meglepő mellékhatások is jelentkezhetnek. A problémáról és annak kiküszöböléséről prof. Blaskó Györgyöt, a Trombózisközpont véralvadási specialistáját kérdeztük.

Mire jó a heparin

A heparin és az un. alacsony molekulatömegű heparinok (LMWH-k) széles körben alkalmazott véralvadásgátlók, melyek a szervezet természetes véralvadásgátló molekulájának (antithrombin III-nak és a véralvadásban szereplő anyagok - az X és a thrombin molekula) inaktív komplexbe kötődését gyorsítják meg.  Várandósság idején a legjobb antikoaguláns, hiszen nem jut át a méhlepényen, így nem károsítja a baba egészségét. Előszeretettel alkalmazzák továbbá thromboembóliás esetek megelőzésére, mélyvénás trombózis után, ám használatuk kellemetlen, ugyanis injekcióval bőr alá, vagy vénásan kell adni.

Mellékhatásai lehetnek:

Bár a heparin már régóta használt véralvadásgátló, ám sajnos nem mentes mellékhatásoktól. Ilyen például a heparin indukálta trombocitopénia (alacsony vérlemezkeszám) ami paradox módon trombózist is okozhat!

A heparin indukálta trombocitopéniának (HIT) különböző megjelenési formái vannak. Ez egy különleges ellenanyag által közvetített gyógyszerreakció, melyet fokozott véralvadási állapot kísér. A ma általánosan elfogadottak szerint a heparin az ún. trombocita 4-es faktorhoz kötődik. Ez valójában egy peptid, amivel a heparin egyfajta komplexet képez (PF4), melynek feladata a heparin közömbösítése. (Ez az anyag kis mennyiségben eleve szabadon is kering, de heparin hatására igen sok kerül ki belőle a véráramba). A heparin-PF4 komplex ellen egy antitest képződik és egy ún. immunkomplex alakul ki. Ez részben a vérlemezkék összetapadását okozza, részben pedig alvadást elősegítő anyagok felszabadulását okozza.

Továbbá a termelődött antitest (IgG) az ér belső részén lévő un. endotel sejtekhez is kötődik, és sérülést okozva szintén trombózishoz vezethet - magyarázza prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája, aki hozzátette, hogy a HIT-IgG nem feltétlenül okoz trombocitopeniát, és csak az érintettek pár %-ánál találkozunk átmeneti trombocitaszám csökkenéssel - már ha mérik- de a HIT-esek 30-40%-ában sajnos trombózis fordul elő. Ez mind az artériás, mind a vénás oldalon előfordulhat aszerint, hogy milyen társ-rizikók állnak fenn. Maga a vérlemezkeszám csökkenése elsősorban az ún. késői HIT-ben jelentős – főleg, ha a beteg még korábban heparint is kapott- ám ez általában 4 napon belül megszűnik. Ezért van az ajánlásokban, hogy a heparin és LMWH adás utáni héten kétszer javasolt a vérlemezkeszám ellenőrzése. Súlyosságára jellemző, hogy az esetek 10 %-ában még ma is végtagamputáció lehet szükséges! A már kialakult állapot gyógyszeres kezelése csak szakintézetben, speciális gyógyszerek alkalmazásával lehetséges.

Új típusú orális véralvadásgátlókkal a probléma részben kiküszöbölhető

Látható tehát, hogy a heparin és származékai bár nagy segítséget jelenthetnek, ám veszélyes mellékhatásokkal is járhatnak. Bizonyos hosszú kezelések esetén alternatívát nyújthatnak a 4-6 éve forgalomba került új típusú orális véralvadásgátlók, melyekkel nem csupán az öninjekciózást lehet elkerülni, de a heparin indukálta trombocitopénia-t is, ráadásul alkalmazásukhoz nincs szükség szigorú laboratóriumi kontrollra, így számos előnnyel járnak! Alkalmazásuk előtt természetesen orvosi konzultáció és részletes kivizsgálás szükséges!

Egy trombózis minden esetben együtt jár az azt követő életmódváltással, hiszen az újabb vérrögök elkerülése érdekében érdemes kiemelt figyelmet fordítani az egészséges életvitelre. Emellett nagy jelentőséget kapnak a különböző véralvadásgátló gyógyszeres kezelések is, ám prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája szerint  ebben az esetben nem árt a K-vitamin fogyasztásra is odafigyelni, hiszen ennek túlzott bevitele csökkentheti a tabletták hatékonyságát.

K-vitamin és a véralvadás

A véralvadás bonyolult és összetett folyamat, melynek során a prothrombinból thrombin nevű enzim keletkezik, ami az oldható fibrinogént oldhatatlan fibrinné alakítja. A fibrin utána lerakódik az ér belsejében, majd megszilárdulva egyfajta dugót képez a sérülés helyén. Ezt nevezzük vérrögnek, ami a nagyobb vérvesztést hivatott megakadályozni. Az egész folyamathoz természetesen szükség van még véralvadási faktorokra, enzimekre, illetve K-vitaminra is- ez utóbbi a véralvadási faktorok szintézise után szükséges módosulatok létrejöttéhez kell, így ennek hiányában megnő a vérzékenység esélye.

Miért fontos ügyelni a K-vitamin bevitelre véralvadásgátló alkalmazásakor?

Ahogy említettük, a K-vitaminnak jelentős szerepe van a véralvadás folyamatában. A baj azonban az, hogy a leggyakrabban használt kumarin-típusú antikoaguláns készítmény  (Pl. Syncumar, Warfarin, Marfarin) hatását befolyásolja a K-vitamin, így célszerű odafigyelni ennek mérsékelt, de állandó  fogyasztására. Természetesen nincsenek teljes egészében megtiltva az ebben a vitaminban gazdag ételek, azonban nem árt óvatosnak lenni (ez ugyanúgy vonatkozik a vérzékeny betegekre is)!

A legfontosabb, hogy a napi K- vitamin bevitel többé-kevésbé azonos szintű legyen. Ekkor a beteget be lehet állítani cumarinra (pl. nem teheti meg. pl. hogy egyik nap 2 kg narancsot elfogyaszt, másnap egyet sem és így tovább)- mondja prof. Blaskó György.

Magas K-vitamin tartalmú ételek:  karfiol, kelbimbó, káposzta, máj, tojás, spenót, paradicsom, paprika, brokkoli

Éppen ezért, ha valaki véralvadásgátló szedésére kényszerül, érdemes kezelőorvosától tanácsot kérni az étrenddel kapcsolatban, továbbá, hogy kell-e valamiféle teendő antibiotikum szedésekor. Ez utóbbira azért van szükség, mert a bélben található baktériumok is termelnek K-vitamint, és mivel ezek a készítmények csökkentik a normál bélflórát, antikoaguláns szedése mellett növelhetik a vérzékenységet.

Fontos a megfelelő dózis beállítása

A véralvadásgátló dózisának beállítása alapos kivizsgálást igényel, melyet több tényező is befolyásol, pl. beteg életkora, neme, trombózis hajlama, valamint az is, az illető milyen mennyiségben fogyaszt K-vitamin tartalmú ételeket. A szakértő szerint a legfontosabb, hogy a beteg az életét legalább 80%-ban INR 2-3 közötti tartományban töltse! (Hogy ezt napi hány tablettával éri el, teljesen közömbös).

Nemrégiben piacra dobták az új típusú orális véralvadásgátló készítményeket (NOAC) , melyek sikeresen átmentek a teszten, így bátran kijelenthetjük, valóban van helyük a trombózis prevenciójában. A Stroke magazinban megjelent tanulmány külön elismeréssel adózik a rivaroxaban készítményeknek, és prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája szerint ezek az új gyógyszerek új kapukat nyitnak meg a trombózisos betegek számára.

Mikor van szükség véralvadásgátló terápiára?

Véralvadásgátló készítményekkel a vér alvadékonyságát csökkentjük, így a trombózis profilaxis fő alappillérei. Segítségükkel megelőzhető a vérrögök kialakulása, méghozzá úgy, hogy az alvadási folyamatban lévő faktorok, enzimek és más anyagok működését gátolják.

Régebben a kumarinok és a heparin képezték az antikoaguláns terápia alapját. A kumarinok a véralvadási faktorok képződéséhez szükséges K-vitamin –kört bontják meg, gátolják, míg heparinokkal a szervezet természetes véralvadásgátló molekuláit katalizálják, azok hatását fokozzák, és a véralvadásban szereplő anyagok aktivitását gátolják- mondja prof. Blaskó György,  a Trombózisközpont véralvadási specialistája a kérdést nagyon leegyszerűsítve,.

Az új típusú véralvadásgátlók (NOAC) 4-6 éve jelentek meg, és az aktívált Xa-faktor (rivaroxaban, apixaban edoxaban) illetve a thrombin  (dabigatran) működését gátolják. Ide tartozik többek között a rivaroxaban, melyről igen elismerően nyilatkozott a Stroke magazin. Előzetes adatok szerint ugyanis remek alternatívája lehet a K-vitamin antagonistáknak, így az agyi vénás trombózis hatásos prevenciós kezeléseként került be a köztudatba, ráadásul kevesebb mellékhatással –vérzéses panasszal- is lehet számolni.

Az új orális véralvadásgátlók előnyei

Fokozott trombózishajlam esetén, trombózis után, valamint bizonyos műtétek után (pl. protézis) a betegeknek otthonukban is kénytelenek antikoaguláns terápiában részesülniük, ám ez az esetek többségében eleinte heparin bőr alá történő injektálásával történik. Az új készítmények viszont szájon át szedhetőek, így semmilyen kellemetlenséget nem okoznak, ráadásul a ritkán fellépő heparin indukálta vérlemezkehiány is elkerülhető. További előnyük, hogy szedésükkor nincs szükség folyamatos véralvadási paraméterek ellenőrzésére, így jelentősen megkönnyítik a betegek és az orvosok dolgát is. Ráadásul a mellékhatás-, és gyógyszerkölcsönhatás-, ételkölcsönhatás-profiluk is sokkal kedvezőbb.

Azok, akik már átestek trombózison, vagy esetleg nagyobb a trombózishajlamuk (trombofília), gyakran hosszan véralvadásgátló kezelésben részesülnek. Ennek hatására a vérrögösödés kockázata lényegesen csökken, ám felvetődhet a kérdés, mi a teendő abban az esetben, amikor a kezelés alatt álló személyre műtét vár. A kérdésre prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája ad választ.

Ezért van szükség véralvadásgátló kezelésre

A trombózis egy életveszélyes állapot, így megnövekedett rizikó esetén megelőző – profilaxis-kezelésben részesül a beteg. Ennek hatására a közhiedelemmel ellentétben nem lesz hígabb a vér, hanem annak alvadékonysága csökken, meggátolva a túlzott vérrögösödést. Ez több módon érhető el, így több fajta készítmény is van forgalomban (pl. kumarin származékok, heparin, új típusú –NOAC- véralvadásgátlók). Bármelyik kezelésben is részesül a beteg, az antikoaguláns terápia hossza az egyéni rizikó függvénye és számos tényezőtől függhet (nehezen lehetne mindent egy kaptafára húzni), ám nem ritka, amikor az illető élete végéig véralvadásgátló kezelésben kell részesüljön, hogy elkerülhető legyen egy további trombotikus esemény.

Műtét miatt megnövekedett rizikó

A trombózist több ok is kiválthatja, pl. genetikai hajlam, tartós immobilizáció (pl. gipsz), terhesség, daganatok, illetve különböző invazív eljárások, műtét. Éppen ezért a gyakorlatban bevett szokás, miszerint bizonyos műtétek után – pl. csípőprotéziskor- az illető megelőző, prevenciós kezelésben részesül. Igenám, de mi van akkor, ha a beavatkozásra váró már eleve véralvadásgátló készítményeket szed? Hiszen mivel így csökken a vér alvadékonysága, ezért nem növekszik meg a műtét alatti vérzés mértéke? A korábban szájon át szedett alvadásgátlókat a műtét előtt és után mindenképpen alacsony molekulatömegű, bőr alá adott heparinra kell lecserélni. Meghatározott időtartam után vissza lehet állni a szájon át történő kezelésre.

Mikor lehet elhagyni a véralvadásgátlót?

Sajnos nincs egységes szabály arra vonatkozóan, hogy mikor kell elhagyni az antikoaguláns terápiát –vagy egyáltalán el kell-e hagyni-, hiszen hogy mi a teendő, azt sok tényező befolyásolja. Ilyen például:

• trombózis rizikójának mértéke
• az illető életkora, INR értéke, betegségei
• utolsó trombotikus eset ideje
• műtét nagysága
• alkalmazott gyógyszeres kezelés fajtája

Prof. Blaskó György, a Trombózisközpont véralvadási specialistája azt tanácsolja, ilyen esetben mindenképp konzultáljon szakértő kezelőorvosával, aki meg tudja határozni, mi lenne a legmegfelelőbb az illető számára. Az egyéni rizikó felmérése után a szakember eldönti, hogy tanácsos-e a műtétet megelőző napokban elhagyni/lecserélni a véralvadásgátló gyógyszert, csökkenteni a mennyiségét, esetleg ajánlott-e más készítményre áttérni. Általában  mindenféle műtétet el lehet végezni a megelőző dózisú alacsony molekulatömegű heparinok védelmében, az egyéni különbségek csak abban vannak, hogy a műtét előtt mit kapott a beteg (eszerint kell a lecserélés időpontján változtatni) és milyen a műtét utáni rizikóállapota (ez határozza meg az LMWH kezelés időtartamát és a visszatérés időpontját a korábbi kezelésre). Ez mind az alvadásgátlók, mind a vérlemezke aggregáció gátlók szedésére egyformán vonatkozik!